姓名

性別

出生年月

一寸照

戶籍

民族

政治面貌

電話

郵箱

住址

家庭

成員

姓名

文化

程度

工作單位

職務(wù)

聯(lián)系電話

父親

母親

在讀學(xué)校

學(xué)校

地址

聯(lián)系人

聯(lián)系

電話

傳真

郵編

主要特長(zhǎng)及達(dá)到的相關(guān)等級(jí)或水平

（包括參加各類競(jìng)賽的獲獎(jiǎng)情況）

參與社會(huì)工作情況（包括擔(dān)任學(xué)生干部、參與社會(huì)活動(dòng)及獲得榮譽(yù)）

文 化 課 成 績(jī)

學(xué)期/科目

語文

數(shù)學(xué)

英語

科學(xué)

史社

體育

備注（最近一次考試的年級(jí)排名）

初一(上)期末

初一(下)期末

初二(上)期末

初二(下)期末

初三(上)期末

初三(下)

教務(wù)處主任簽名：                           

教務(wù)處蓋章（自薦生不需要）         年   月    日

學(xué) 生

確 認(rèn)

本人確認(rèn)以上情況屬實(shí)。

學(xué)生簽名：                    年    月    日

班主任

評(píng)  語

（突出人品、學(xué)習(xí)

能力、特長(zhǎng)愛好和發(fā)展?jié)摿Γ?span lang="EN-US">

初中學(xué)校

意見

校長(zhǎng)簽字：          學(xué)校蓋章 （自薦生不需要）    年  月   日