幼兒姓名

性別

出生日期

身份證號(hào)

民族

健康狀況

家庭住址

住宅電話

幼兒戶籍地

廣州市　　　  區(qū)（縣級(jí)市）　　　　  街道（鎮(zhèn)）　　　　  居委會(huì)（村）

志愿幼兒園

是否寄宿

□是 □否

電腦派位隨機(jī)號(hào)碼

排位序號(hào)

監(jiān)護(hù)人信息

關(guān)系

姓名

戶籍所在地

身份證號(hào)

工作單位

聯(lián)系電話　

父

母

監(jiān)護(hù)人簽名

簽名時(shí)間

　　　  年　　 月　　 日

幼兒園審核材料情況（以下由幼兒園填寫）

證明材料清單

A、材料真實(shí)

B、缺材料

C、假材料

1.監(jiān)護(hù)人與幼兒共同戶口簿，若戶口簿不共有則提供幼兒戶口簿及法定機(jī)構(gòu)如法院、公安機(jī)關(guān)等出具的監(jiān)護(hù)證明

2.監(jiān)護(hù)人二代身份證

3.幼兒保健手冊(cè)及預(yù)防接種證

4.其他

幼兒園

審核意見

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （蓋章）