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考生姓名
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性別
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籍貫
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出生
日期
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考生號
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聯(lián)系電話
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考生戶口所在縣及派出所
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公民身份證號碼
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何年何月在貧困地區(qū)入戶
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家庭住址
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就學(xué)情況
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起止日期
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就讀學(xué)校
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學(xué)籍所在地
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高一
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高二
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高三
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法定監(jiān)護人情況
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稱謂
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監(jiān)護人姓名
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公民身份證號碼
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現(xiàn)在居
住地址
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聯(lián)系電話
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稱謂
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監(jiān)護人姓名
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公民身份證號碼
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現(xiàn)在居
住地址
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聯(lián)系電話
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（以上資料由考生、父母或監(jiān)護人本人填寫）
考生簽名： 年 月 日
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畢業(yè)中學(xué)審查意見
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縣（市、區(qū)）
招生辦意見
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地級市
招生辦意見
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經(jīng)辦人簽名：
單位蓋章：
年 月 日
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經(jīng)辦人簽名：
單位蓋章：
年 月 日
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經(jīng)辦人簽名：
單位蓋章：
年 月 日
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